Vorwort & Erklärung

Psychotherapie ist eine reguläre Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Liegt eine entsprechende Indikation vor, werden die Behandlungskosten vollständig übernommen, dazu sind Krankenkassen verpflichtet. Da es in der Vergangenheit erhebliche Engpässe bei Kassentherapeutinnen und -therapeuten gab und gesetzlich Versicherte teils unzumutbar lange warten mussten, trat am 1. April 2017 eine umfassend erneuerte Psychotherapie-Richtlinie in Kraft. Diese Reform führte unter anderem verbindliche telefonische Erreichbarkeit, feste Praxissprechstunden und Akutbehandlungen ein. Ziel war es, dass gesetzlich Versicherte diese Angebote nutzen und zunächst eine psychotherapeutische Sprechstunde bei einer nahegelegenen kassenzugelassenen Praxis vereinbaren. Leider versäumte man es, in diesem Zuge das eigentliche Problem, nämlich den eklatanten Mangel an Therapieplätzen, anzugehen, so dass die neuen Regelungen das bestehende Problem sogar noch verstärkten: um Raum für die nun verpflichtend gewordenen Sprechstunden zu schaffen, mussten Kolleginnen und Kollegen bestehende Therapieplätze streichen.

All das klingt zunächst entmutigend, doch es gibt auch gute Nachrichten: es gibt auch für gesetzlich versicherte grundsätzlich die Möglichkeit, bei Nachweis eines sog. "Systemversagens" (d.h. Nichtverfügbarkeit eines Therapieplatzes trotz dringenden Bedarfs an Therapie) die Behandlung auch in Privatpraxen durch die Krankenkassen übernehmen zu lassen. Der Weg dorthin ist das sog. Kostenerstattungsverfahren, also die "Kostenübernahme einer ambulanten Psychotherapie nach § 13 Abs. 3 SGB V". Dies ist mit erheblichem Aufwand verbunden, kostet in jedem Fall Zeit und ist nicht immer erfolgreich (etwa die Hälfte aller Anträge werden abgelehnt), bietet im Erfolgsfall aber den Zugang zu einem deutlich erweiterten Pool an Behandlern mit identischer Qualifikation, so dass die Wartezeiten oft deutlich geringer ausfallen.

Die wichtigsten Schritte für das Verfahren habe ich Ihnen hier zusammengestellt:

1. Kontakt zur Krankenkasse aufnehmen. Am einfachsten ist oft der direkte Weg, die Sachbearbeiterin am Telefon nach dem Prozedere für die "Kostenerstattung für Psychotherapie" direkt zu fragen. Manche Krankenkassen stellen eigene Vordrucke oder haben eigene Anforderungen an das Antragsverfahren. Auch wenn es zusätzliche Anstrengung bedeutet, ist es oft lohnend, diese zu erfüllen. Wichtig: Betonen Sie an dieser Stelle die Unaufschiebbarkeit der Behandlung. Einige Sachbearbeiter sind der Ansicht, das Kostenübernahmeverfahren wäre durch die Einrichtung der Termin Service Stellen "abgelöst" worden, das entspricht nicht der Wahrheit. Ein Anrecht auf Kostenübernahme einer ambulanten Psychotherapie nach § 13 Abs. 3 SGB V besteht weiterhin.
2. Termin in einer psychotherapeutischen Sprechstunde vereinbaren. Das ist telefonisch über die 116117 oder online hier möglich. Reine Sprechstundentermine sind in der Regel vergleichsweise schnell verfügbar. Am Ende dieses Gespräches erhalten sie ein sog. PTV 11-Formular, dieses enthält Angaben über die Diagnose und Behandlungsempfehlungen. Wichtig: Aus dem Formular muss die Dringlichkeit ihres Anliegens hervorgehen. Eine reine Diagnose reicht oft nicht, viele Krankenkassen verweigern die Bearbeitung in solchen Fällen pauschal. Dargestellt wird die Dringlichkeit durch ein Kreuz bei dem Punkt "zeitnah erforderlich" und wenn möglich die Vergabe eines Dringlichkeitscodes.
   
3. Protokoll der vergeblichen Suche nach zugelassenen Psychotherapeuten anfertigen. Hier müssen Sie nachweisen, dass Sie sich vergeblich um einen Therapieplatz bemüht haben, erneut gibt es aber keine rechtsverbindlichen Vorgaben, wie dieses Bemühen auszusehen hat. Die Bundespsychotherapeutenkammer empfiehlt an dieser Stelle in einer schriftliche Liste mit "Name des Psychotherapeuten, Tag und Uhrzeit der Anfrage, Wartezeit auf einen Behandlungsplatz oder keine Angabe" die Absagen von 3-5 Therapeuten festzuhalten, ich empfehle mindestens 6. Wichtig: Hier geht es nicht um eine psychotherapeutische Sprechstunde, sondern explizit um einen vollwertigen Behandlungsplatz.
   
4. Bescheinigung, dass eine Privatpraxis die Behandlung übernehmen kann. Wenn die anderen Punkte erfüllt sind, kann ich Ihnen diese gerne ausstellen, auch die Behandlung in einer anderen Privatpraxis ist natürlich möglich. Wichtig ist, dass der/die BehandlerIn über „Fachkunde in einem Richtlinienverfahren“ verfügt, also gleichwertig qualifiziert ist wie Kassentherapeuten.
5. Sie stellen einen Antrag an die Krankenkasse. Der Antrag muss vom Versicherten selbst gestellt werden und neben einem Anschreiben die Dokumente aus den oberen Punkten umfassen, also 1. Antrag, 2. PTV 11, 3. Protokoll über die Therapeutensuche und 4. Bescheinigung der Privatpraxis. Wichtig: Die Krankenkasse ist verpflichtet, Anträge auf Leistungen innerhalb von 3 Wochen zu beantworten, bei Hinzuziehung eines Gutachters verlängert sich die Frist auf 5 Wochen. Antwortet sie gar nicht, tritt eine sog. "Genehmigungsfiktion" ein, d.h. der Antrag gilt automatisch als bewilligt.
6. Gegebenenfalls Widerspruch einlegen. Viele Krankenkassen sind scheinbar dazu übergegangen, Anträge oft zunächst abzulehnen und erst bei Widerspruch eingehend zu prüfen. Da der Widerspruch im Vergleich zum restlichen Verfahren vergleichsweise simpel ist, empfiehlt es sich fast immer, diesen zumindest zu versuchen.